工伤认定申请表

伤（亡）者姓名

性别

出生年月日

身份证号码

个人参保

电脑号

工作单位

单位参保

编    号

联系电话

单位经办人

职业、工种

或工作岗位

入单位时间

发生事故

地    点

发生事故

时    间

首次诊断

时    间

伤害部位或疾病名称

接触职业病

危害时间

接触职业病危害岗位

职业病名称

事故类别

单位地址

受伤害经过简述（可附页）：